Come si decide quali regioni sono rosse, arancioni o gialle

A fronte del forte aumento dei casi di coronavirus nel nostro Paese, il Governo ha scelto di agire non a livello nazionale ma a livello regionale, differenziando le misure restrittive in base a una serie di indicatori elaborati dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS).

Attraverso la combinazione tra la stima del livello di rischio e gli scenari ideati dal Ministero della Salute, le regioni vengono collocate in tre fasce di colori (giallo, arancione, rosso) corrispondenti a precise restrizioni da adottare. In questo articolo parleremo dunque prima del rischio, precisando gli indicatori che vengono usati per stimarlo, per poi parlare degli scenari e, infine, di come rischio e scenari si combinino per stabilire se le regioni debbano essere inserite nella zona rossa, arancione o gialla.

L’analisi del rischio

L’analisi del rischio è basata sulla probabilità della diffusione del Sars-Cov-2 nel territorio e sull’impatto che avrà su ospedali e soggetti a rischio. A fine aprile il Ministero della Salute con un decreto ministeriale ideò una serie di criteri e due algoritmi con cui arrivare a concludere qual era la situazione a livello regionale: bisogna dunque rispondere a delle domande e a seconda della risposta data muoversi di conseguenza. 

Partiamo dalla probabilità.

La prima domanda che ci si pone è se si siano registrati nuovi casi negli ultimi cinque giorni. Se la risposta è no, allora la probabilità di diffusione è “molto bassa”. Se invece la risposta è sì, si passa alla seconda domanda: vi è evidenza di un aumento della trasmissione? Per rispondere si valuta se Rt è superiore a 1 e se vi è un aumento dei focolai. Se la risposta è no, la probabilità è “bassa”, mentre se la risposta è sì si va alla terza domanda: vi è evidenza che la trasmissione non sia gestibile con misure locali? In caso di risposta negativa, corrispondente a una situazione che si può ancora controllare, si ha una probabilità “moderata”, altrimenti è considerata “alta”.

Passiamo ora all’impatto. 

La prima domanda è se vi sia un aumento dei casi negli ultimi cinque giorni tra gli over 50. In caso di risposta negativa l’impatto è “molto basso”, mentre se è positiva si passa alla seconda domanda: i servizi sanitari sono in sovraccarico? Se no, l’impatto è “basso”, altrimenti si va alla domanda tre: vi sono evidenze di nuovi focolai nelle case di riposo o negli ospedali o in luoghi con popolazione anziana? In caso di risposta negativa l’impatto è “moderato”, in alternativa “alto”. 

Come si combinano probabilità e impatto per definire il rischio?

Dopo aver risposto alla precedenti domande si ha un livello di impatto e uno di probabilità. Il Ministero della Salute ha quindi definito una matrice (vedere la tabella qui sotto) che combina le due analisi, restituendoci il livello di rischio.

Per essere a rischio “molto alto” bisogna avere una probabilità e un impatto “alto”, mentre per essere a rischio “alto” si deve avere una probabilità “alta” e un impatto “moderato” o viceversa. In tutte le altre situazioni si è a rischio “moderato”, “basso” o “molto basso”.

Quali indicatori vengono usati

Per rispondere alle varie domande necessarie per stimare il rischio, il Ministero ha elaborato 21 indicatori diversi (di cui 16 obbligatori e 5 opzionali) divisi in più gruppi.

Il primo gruppo riguarda la capacità di monitoraggio. Si guardano i seguenti dati:

1. Casi sintomatici di cui si conosce la data di inizio dei sintomi;
2. Casi con ricovero in ospedale di cui è indicato il giorno di ricovero;
3. Casi entrati in terapia intensiva di cui è indicata la data di trasferimento;
4. Casi notificati per mese in cui è riportato il comune di domicilio o residenza. 

La data di inizio dei sintomi è particolarmente importante perché da lì l’ISS parte per calcolare Rt, ma bisogna conoscerla per almeno un certo numero di casi affinché la stima dell’indice risulti affidabile: l’ISS, nello specifico, ha stabilito che occorre conoscere la data di inizio dei sintomi per almeno il 60% dei casi sintomatici notificati.

Nel secondo gruppo di indicatori si guardano invece trasmissione e tenuta dei servizi sanitari. Gli indicatori sono:

1. Casi negli ultimi 14 giorni;
2. Indice Rt;
3. Casi per data di diagnosi e di inizio sintomi;
4. Numero di nuovi focolai;
5. Numero di casi non associati a catene di trasmissione note;
6. Tasso di occupazione delle terapie intensive;
7. Tasso di occupazione delle aree mediche rilevanti.

Il sovraccarico si ha se il tasso di occupazione delle terapie intensive è superiore al 30% (tendenzialmente il 60-70% dei posti è già occupato da pazienti ricoverati per altri motivi) e/o se quello delle aree mediche rilevanti è superiore al 40%. Le aree mediche rilevanti sono la 24 (malattie infettive e tropicali), 26 (medicina generale) e 68 (pneumologia). L’ISS è in particolar modo interessato a stabilire la probabilità che nei trenta giorni successivi vengano superate queste due soglie.

Nel terzo gruppo ci sono gli indicatori relativi alla capacità di accertamento diagnostico, indagine e gestione dei contatti si guardano:

1. Tasso di positività sui tamponi;
2. Tempo trascorso tra la data di inizio dei sintomi e la data di diagnosi;
3. Numero di persone destinate al contact tracing;
4. Numero di persone destinate  al prelievo dei tamponi;
5. Numero di casi confermati di infezione nella regione per cui sia stata effettuata una regolare indagine epidemiologica.

Infine, ci sono poi cinque indicatori opzionali:

Gli scenari

Il Ministero della Salute, ad agosto, nel documento “Prevenzione e risposta a COVID-19: evoluzione della strategia e pianificazione nella fase di transizione per il periodo autunno-invernale” definì 4 scenari dipendenti da Rt:

• Scenario 1, situazione di trasmissione localizzata: Rt inferiore a 1;
• Scenario 2, situazione di trasmissibilità sostenuta e diffusa ma gestibile dal sistema sanitario: Rt tra 1 e 1,25;
• Scenario 3, situazione di trasmissibilità sostenuta e diffusa con rischi di tenuta del sistema sanitario: Rt tra 1,25 e 1,5;
• Scenario 4, situazione di trasmissibilità non controllata con criticità nella tenuta del sistema sanitario: Rt superiore a 1,5.

Una cosa molto importante da tenere a mente è che però non è proprio Rt a essere importante, bensì il suo intervallo di credibilità (e non confidenza, essendo ricavato da un modello bayesiano). Tutto l’intervallo deve infatti essere compreso o essere superiore alle soglie per far sì che si sia in quello scenario: se ad esempio l’intervallo è 1,20 – 1,55, si rientra nello scenario 2 e non nel 3 essendo l’estremità inferiore sotto 1,25. Questo non è mai stato esplicitato, ma emerge chiaramente dal documento citato ed è l’unica interpretazione compatibile con il monitoraggio settimanale. 

Zone rosse, arancioni e gialle

Il DPCM del 3 novembre ha poi stabilito come si combina il livello di rischio con gli scenari per arrivare alla suddivisione delle zone in rosse, arancioni e gialle. In particolar modo, ha stabilito che per le regioni caratterizzate da un rischio “alto” o “molto alto” e uno scenario di tipo 3 si applica la zona arancione, mentre in quelle con rischio “alto” o “molto alto” e con uno scenario di tipo 4 si applica la zona rossa. In tutti gli altri casi si applica la zona gialla. In sintesi:

• Rischio alto o molto alto e scenario 4 (Rt > 1,5): zona rossa;
• Rischio alto o molto alto e scenario 3 (intervallo di credibilità per Rt tra 1,25 e 1,5): zona arancione;
• Scenario 1 o 2, indipendentemente dal rischio: zona gialla.

Per tutte le regioni c’è il coprifuoco tra le 22.00 e le 5.00, la chiusura dei centri commerciali, dei musei e la didattica a distanza alle superiori. Nelle zone arancioni, inoltre, non si può neanche uscire dal comune senza comprovate necessità e i bar e i ristoranti restano chiusi. Nelle zone rosse, in più, vengono chiusi i negozi ad eccezione di quelli che vendono beni di prima necessità, anche il secondo e il terzo anno di scuola media sono a distanza e non è permesso uscire dalla propria abitazione senza un motivo comprovato. 

Perché le regioni sono nelle varie zone

Martedì 10 novembre il Ministro della Salute Roberto Speranza ha emesso un’ordinanza che stabilisce la seguente suddivisione: 

• Area gialla: Campania, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Marche, Molise, Provincia autonoma di Trento, Sardegna e Veneto;
• Area arancione: Abruzzo, Basilicata, Liguria, Puglia, Sicilia, Toscana e Umbria;
• Area rossa: Calabria, Lombardia, Piemonte, Provincia Autonoma di Bolzano e Valle d’Aosta.

Ma come sono arrivate a questa classificazione? Possiamo vederlo usando l’analisi del rischio e gli scenari di cui abbiamo parlato prima contenuti nell’ultimo monitoraggio condotto dall’ISS.

Classificazione del rischio:

• Moderato: Campania, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Marche, Molise, Provincia autonoma di Trento, Puglia, Sardegna e Veneto;
• Alto: Abruzzo, Calabria, Liguria, Lombardia, Piemonte, Provincia autonoma di Bolzano, Sicilia, Toscana e Umbria;
• Non valutabile, equiparato a molto alto: Basilicata e Valle d’Aosta.

Divisione degli scenari:

• Scenario 1: Marche;
• Scenario 2: Calabria, Lazio, Sardegna e Sicilia;
• Scenario 3: Abruzzo, Basilicata, Liguria, Molise, Provincia autonoma di Trento, Puglia, Toscana, Umbria e Valle d’Aosta;
  
• Scenario 4: Campania, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lombardia, Piemonte, Provincia autonoma di Bolzano e Veneto. 

Le regioni che quindi si trovano sia in rischio alto/molto alto sia nello scenario 3 sono quelle che sono state dichiarate zona arancione, quelle che invece sono sia in rischio alto/molto alto sia in scenario 4 sono state dichiarate zona rossa. Tutte le altre regioni, invece, sono in zona gialla.

Fanno eccezione la Calabria e la Valle d’Aosta. La prima è infatti in scenario 2 e la seconda in 3, ma entrambe sono in zona rossa: questo è dovuto al fatto che nel DPCM si precisa che la permanenza in una determinata area deve durare per almeno due settimane prima di diminuire le restrizioni. 

La Campania, di cui si è parlato molto in questi giorni, è invece nella zona gialla perché seppur con un Rt da scenario 4 ha un rischio moderato e non alto avendo un impatto classificato come basso e una probabilità moderata. 

Nonostante questi criteri, l’ISS nella sintesi del monitoraggio ha comunque consigliato di considerare le regioni a rischio moderato come zone arancioni o rosse se lo scenario è a 3 o 4, assumendo quindi che aspettare che passino a rischio alto prima di adottare maggiori restrizioni potrebbe essere un errore. 

Criticità del monitoraggio

L’analisi del rischio e gli scenari permettono di stabilire quali sono le regioni dove la diffusione virale è più preoccupante e di adottare delle misure restrittive. Tuttavia vi sono diverse criticità e problematicità. 

Innanzitutto, le decisioni vengono assunte su dati che sono già “vecchi”: ad esempio, lunedì 9 novembre si è decisa una suddivisione in aree sulla base dei dati del monitoraggio della settimana 26 ottobre-1° novembre, ma in otto giorni la situazione è già mutata sensibilmente, in particolar modo per quanto riguarda i tassi di occupazione ospedaliera.

C’è poi il problema dovuto all’utilizzo di dati che non sono consolidati: giornalmente vengono infatti comunicati dati di tamponi eseguiti nei giorni (o settimane) precedenti, e l’ISS usa i dati per data di diagnosi e non di notifica. Ad esempio, con i dati dell’ultimo monitoraggio si è scoperto che nella settimana 18-25 ottobre – quella usata per la prima suddivisione dell’Italia nei tre colori – si sono usati dati molto sottostimati: con i nuovi dati scopriamo infatti che mancavano 30 mila casi e che l’incidenza settimanale in alcune regioni era arrivata a crescere anche del 500%.

Va poi considerato l’eccessivo peso che si attribuisce a Rt: anche questo indice è “vecchio”, in quanto viene calcolato su molti giorni prima proprio a causa dei problemi di consolidamento dei dati. Inoltre, come detto, Rt si basa sulla data di inizio dei sintomi. In ogni caso, se le regioni non inseriscono tempestivamente i dati sulla piattaforma ISS si rischia che venga sottostimato. 

Infine, va osservato che l’ISS nella sua analisi del rischio ha introdotto le “allerte di resilienza” che però non sono presenti negli algoritmi presentati nel decreto del 30 aprile: in particolare, viene affermato che “qualora si riscontrino molteplici allerte relative alla resilienza territoriale, il livello di rischio deve essere elevato al livello di rischio immediatamente successivo”. Tuttavia, non viene specificato cosa si intenda con “molteplici”, lasciando tutto molto ambiguo.